gouttophiurateMSU crystalsallopurinol

Cutaneous Gout (Tophaceous Gout)

גאוט עורי

📖 מבוא

Cutaneous gout — שקיעת גבישי monosodium urate (MSU) ברקמות רכות — tophi. נודולים subcutaneous סביב מפרקים. Chronic tophaceous gout — advanced disease. DDx: rheumatoid nodules, calcinosis cutis, xanthoma. Bologna Ch 149.

📝 אנמנזה

היסטוריה של גאוט (arthritis attacks)? משך? טיפול ב-urate-lowering therapy? מפרקים מעורבים? כליות (nephrolithiasis)? Diet (alcohol, purine-rich food)? נודולים סביב מפרקים — כמה זמן?

🔍 בדיקה

Tophi: נודולים firm, white-yellow, subcutaneous/intradermal, סביב מפרקים (helix of ear — classic, MTP 1st, olecranon, fingers, Achilles). May ulcerate → chalky white discharge (urate crystals). Skin overlying tophus — thin, shiny. ⚠️ Acute gouty arthritis: erythema, warmth, extreme tenderness (may mimic cellulitis/septic arthritis).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לגאוט עורי (tophi). יש למטב טיפול.

💊 המלצות

📋 מידע כללי

-DDx: Rheumatoid nodules (RA, RF+, non-crystalline), Calcinosis cutis (calcium, scleroderma/CREST, X-ray), Xanthoma (lipid-laden, hyperlipidemia), Foreign body granuloma. ⚠️ Tophi ears vs chondrodermatitis nodularis helicis (tender, no crystals).

🔬 בירור

-בירור: Serum uric acid (may be NORMAL during acute attack!). Aspirate tophus/joint — needle-shaped, negatively birefringent crystals under polarized microscopy (gold standard). 24h urine uric acid (overproducer vs underexcretor). CBC, CMP, creatinine (CKD association). X-ray: "rat bite" erosions, punched-out lesions with overhanging edges. Dual-energy CT — detects urate deposits (sensitivity 84-100%).

💊 טיפול

-טיפול acute attack: Colchicine 1.2 מ"ג load → 0.6 מ"ג after 1h (within 12-36h of onset). NSAIDs (indomethacin 50 מ"ג x3/d). IL steroids (large joint). Prednisone 30-40 מ"ג/יום x 5 days (if NSAIDs contraindicated). ⚠️ IL-1 inhibitors (anakinra, canakinumab) for refractory.

-Urate-lowering therapy (ULT — target <6 mg/dL, <5 if tophi): Allopurinol — start 100 מ"ג/יום, titrate monthly (⚠️ HLA-B*5801 testing in Asian/African — SJS/DRESS risk). Febuxostat 40-80 מ"ג/יום (if allopurinol intolerant, ⚠️ CV risk). Probenecid (underexcretors, CrCl >50). Pegloticase (IV, recombinant uricase) — refractory tophaceous gout, tophi dissolution.

📅 מעקב

-הפניה לראומטולוגיה. Diet counseling. ביקורת בעוד חודש עם uric acid level.

⚗ מרשם

-PO ALLOPURINOL 100 mg/d, titrate to target UA <6 mg/dL (⚠️ HLA-B*5801 first) - 1OP

-PO COLCHICINE 0.5 mg x1-2/d (prophylaxis during ULT initiation, 3-6 months) - 1OP