subungual melanomanail melanomaHutchinsonABCDEFmelanonychia

Subungual Melanoma

מלנומה תת-ציפורנית

📖 מבוא

Subungual (acral lentiginous) melanoma — מלנומה של מטריצת הציפורן. 0.7-3.5% מכלל המלנומות. שכיחות גבוהה ב-Fitzpatrick IV-VI (African, Asian, Hispanic). אבחנה מאוחרת שכיחה → prognosis worse. ABCDEF rule. Bologna Ch 99.

📝 אנמנזה

פס כהה (melanonychia striata) בציפורן — חד או דו-צדדי? שינוי ברוחב/צבע לאורך זמן? כאב, דימום? טראומה קודמת? היסטוריה משפחתית של מלנומה? גיל > 50? thumb/hallux/index?

🔍 בדיקה

Melanonychia striata — פס חום-שחור אורכי בציפורן. ⚠️ ABCDEF rule: A-Age (50-70, African/Asian), B-Band width >3mm + Brown/Black + Blurred borders, C-Change (rapid broadening, darkening), D-Digit (thumb, hallux, index = most common), E-Extension (Hutchinson sign = pigment extending to proximal/lateral nail fold — pathognomonic!), F-Family history. Hutchinson sign — pseudo (ethnic melanonychia) vs true (melanoma) — ⚠️ dermoscopy critical.

📋 סיכום

חשד למלנומה תת-ציפורנית. הפניה דחופה לביופסיה.

💊 המלצות

🔬 בירור

-ביופסיה: Matrix biopsy (punch/excisional of nail matrix) — mandatory for longitudinal melanonychia with suspicious features. Dermoscopy (intraoperative): irregular lines, micro-Hutchinson sign (pigment in cuticle visible only on dermoscopy), loss of parallelism. Breslow thickness determines prognosis.

-DDx: Ethnic/racial melanonychia (multiple fingers, symmetric, < 3mm, stable), Subungual hematoma (grows out with nail, dermoscopy: globules, no parallel lines), Nail matrix nevus (children, < 3mm), Fungal melanonychia (onychomycosis, KOH+), Drug-induced (AZT, hydroxyurea, chemotherapy — multiple nails). ⚠️ Amelanotic subungual melanoma — nail dystrophy/destruction without pigment, DDx SCC/glomus tumor.

-הפניה דחופה: dermatologic surgery/surgical oncology. Matrix biopsy תוך 2 שבועות. ⚠️ כל melanonychia striata חד-צדדית במבוגר → ביופסיה!

💊 טיפול

-טיפול: In-situ — wide excision of nail unit ± amputation tip of digit. Invasive (Breslow >1mm) — amputation at DIP (finger) or IP (toe) joint level. Sentinel lymph node biopsy — ≥0.8-1.0 mm Breslow. ⚠️ Mohs not standard (difficult pathology interpretation). Staging: PET-CT, LDH, brain MRI if advanced. Adjuvant: immunotherapy (nivolumab/pembrolizumab) for stage III-IV.